李长明医生的科普号

苯二氮卓类（BZD）在老年人中主要被用于治疗失眠和焦虑，但分清引起失眠的原因和种类比简单使用BZD更重要，引起老年人睡眠障碍的一个常见原因是夜尿症，此类老年人，应建议晚上减少液体摄入，在白天而非晚上服用利尿剂。对于因可调整的外部因素引起的睡眠缺乏，如不舒适的睡眠环境，不规律的作息习惯，白天睡眠过多，缺乏体育运动，酒精、咖啡、烟草等的摄入；对睡眠质量不现实的期望过高等，非药物治疗可能等同或效果更好。老年失眠患者，在使用BZD前，应保证有好的睡眠习惯，特别是对晚上入睡及连续睡眠有损害的习惯，午睡应限制在半小时到一小时内。各种对时间系统生理节律的潜在调节作用，能改善老年人睡眠觉醒节律，这些调节包括明亮的灯光、体温的控制及体育运动，这些对睡眠有改善的调节，没有明显的副作用，且能改善心境、执行功能和生活质量。认知行为疗法对失眠的老年人有较好的疗效，且对睡眠的改善是长期的，包括认知、行为、睡眠卫生指导等。如果非药物治疗不能显著改善失眠，可开始使用BZD，建议小剂量短期使用，许多国家均规定使用时间不超过２～４周，如荷兰就规定BZD的使用时间为１０～１４天，而且应建立在对症状严重程度及病人的睡眠质量评估的基础上。但对于广泛性焦虑症，长期低剂量的BZD使用不应视为滥用。其它的苯二氮卓类受体激动剂如佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆，无明显耐受性，依赖较少发生，也可在短期内使用，以减少BZD的使用。对于老年人，建议使用短效BZD如奥沙西泮、罗拉、阿普唑仑等，因为短效BZD代谢迅速，在剂量上有较大的弹性，但要注意该类药物有明显的戒断症状和较高的潜在滥用。低剂量的催眠药１～２周的使用仅仅适用于短期失眠，对由躯体疾病、心理或精神疾病引起的慢性失眠，催眠药很少适用，应以治疗原发病为主。因为老人BZD使用中的相关副作用及5-HT抗抑郁药在治疗多种焦虑和抑郁时同样有效，现在催眠药的使用有下降趋势，而用于治疗失眠的低剂量抗抑郁药却快速增加，并在逐步取代苯二氮卓类药物，对长期失眠的治疗比较安全有效，曲唑酮是最常使用的品种。三环类抗抑郁药副作用较多，不宜在老年人中使用。尽管BZD在开始使用是延长睡眠时间，但改变了正常睡眠模式：浅睡眠延长，而慢波睡眠和快动眼睡眠时间减少，所以尽管有人在用药后睡眠质量和时间均有所提高，但多导睡眠图显示睡眠模式异常，睡眠质量并无提高。持续治疗几周后，睡眠的潜伏期和时间就会退回到治疗前的水平，耐受性迅速产生，停用后约14%--20%还可能出现反弹（指停用后原发症状加重超过原来的基线水平）。BZD长期使用可能会恶化焦虑症状，因此BZD在治疗焦虑症状是应控制在短期使用（不超过4周）或间断给药。BZD可使学习功能受损，会降低焦虑症心理治疗的效果。老年人服用长半衰期的BZD容易在体内蓄积，因此镇静作用增强且有潜在的精神运动性损害,使摔倒和髋关节骨折的发生风险增加.有研究显示,BZD使老人髋关节骨折的发生率提高50%,髋关节骨折主要发生在刚开始使用及大剂量使用者,可能的发生机制是BZD引起的认知功能损害,步态不稳及平衡受损而继发的摔倒风险增加.而另一项系统回顾和数据分析显示,BZD增加老人摔倒的发生风险,短效及长效BZD之间没有明显差异.和年轻人相比老人在使用BZD后更易发生认知功能损害,其主要表现顺行性遗忘,短期记忆减退和健忘.应用BZD和谵妄的发生风险有关,当大剂量服用长效BZD时,谵妄发生风险明显增加.BZD也可削弱精神运动性执行功能,其损害特点是瞬时反应时间较长,驾驶者较易发生交通意外.总之老人在使用BZD时要小心谨慎，全面考虑。

目前，尚无明确的病理变化作为诊断依据，主要是以患儿的家长和老师提供的病史.临床表现特征.体格检查.精神检查为主要依据。 一，主要症状 和同龄的大多数人相比下列症状更常见，需具备下列行为中的或注意障碍6条，或冲动障碍及多动6条。 1.注意 （1）常常不能仔细地注意细节，或在做功课.工作或其他活动中出现漫不经心的错误；（2）在完成任务或做游戏是常常无法保持注意； （3）别人对他（她）讲话时常常显得没在听； （4）常常无法始终遵守指令，无法完成功课，日常杂务或工作中的义务； （5）组织任务或活动的能力常常受损； （6）常常回避或厌恶需要保持精神努力的任务，如家庭作业； （7）常常遗失某种任务或活动的必需品，如学校的作业、铅笔、玩具或工具；（8）常常易被外界刺激吸引；（9) 在日常活动中常常忘事。 2.多动（1）双手或双足常常不安稳，或坐着时蠕动；（2）在课堂或其他要求保持座位的场合离开位子； （3）常常在不适当的场合奔跑或登高爬楼梯；（4）游戏时常不适当地喧哗，难以安静地参与娱乐活动；（5）表现出持久的活动过分，社会环境或别人的要求无法使患儿显著改观； （6）常常说话过多。 3.冲动性 （1）常在别人提问未完成时其答案即脱口而出；（2）在游戏或有组织的场合常不能排队或按顺序等候； （3）经常打扰或干涉别人。 二.病程 通常于7岁前起病，病程持续6个月以上。 三.严重程度 1.轻度 症状符合或稍微超过诊断标准所需症状，仅有微小的或没有学校和社会功能的损害。 2.中等 症状和损害在轻度和重度之间。 3.重度 超过诊断标准所需症状很多，有明显而广泛的学校、家庭和伙伴关系方面的社会功能的损害。

儿童和青少年抑郁症的表现和成人基本相同。但儿童和青少年可能不会像成人一样描述自己的悲伤或抑郁情绪，有时通过厌烦，孤僻甚至愤怒表现来表达悲伤。儿童还不具备和成人一样的描述及理解情绪的语言能力，因而，他们往往通过行动来表达抑郁心情。不同的发育阶段常见的行为或方式为：学龄前期，违拗行为，攻击行为或退缩行为，与其他儿童交往困难，睡眠和饮食问题；小学期，不愿上学，学习成绩差，躯体疾病如头痛和胃疼，与伙伴和成人关系不良，做白日梦，躯体攻击行为；青少年期，进食障碍（尤见于女孩），躯体攻击（尤见于男孩），自杀念头，酒精/药物的使用，反社会行为如偷窃撒谎，一些类似于成人的抑郁症状（如悲伤，自我感觉差以及对以往喜欢的活动丧失兴趣等）。

抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重的可出现幻觉，妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。主要包括：抑郁症，恶劣心境，心因性抑郁症，脑或躯体疾病伴发抑郁，精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁，精神病后抑郁等。

随着城市化、工业化、现代化和科学信息化进程飞速发展，社会生存竞争愈来愈激烈，导致睡眠不足，甚或严重失眠；同时社会竞争中各种生活应激事件带来的心理压力，是现代社会精英群体造成失眠的一大重要因素；许多躯体疾病会引起失眠，相反，失眠又加重疾病。 世界卫生组织统计：国外发达国家的失眠发生率为27%，中国睡眠研究会睡眠问卷调查中显示，成年人失眠发生率为38.2%，患病率高、并发症多、危害性大、就医率低，却仍未引起全社会的足够重视。充足的睡眠、均衡的饮食和适当的运动，是国际社会公认的三项健康标准。但人们对睡眠的重要性普遍缺乏认识,睡眠不足和失眠不仅危害个人健康，也给社会增添不安定因素、影响社会经济发展。 睡眠在字典上怎么定义呢？是复发的和一个惰性的不反映状态，在睡眠过程中，生理活动降低，意识降低。睡眠过程中脑垂体前叶分泌生长激素，有利于机体的生长和核蛋白合成，有利于记忆的保存。 人在休息的时候，有些器官是不需要睡眠的，比如说肝脏、心脏、肺脏，只有大脑需要休息，所以睡眠是大脑一个特有的现象。人每天要分泌很多有害因子，加速衰老造成很多疾病。其他器官可用组织替换或修复来改善这种损害，但大脑这个器官很少再生，所以它需要靠休息，靠自身调整来修复有害因子对身体的损害、损伤，所以睡眠是很关键的。根据国际分类标准睡眠障碍疾病已多达89种，近期发布的睡眠障碍的国际分类标准是： 第一类是睡眠不足症状，包括失眠、入睡困难、早醒和继睡困难： 第二类，国际上首次把赖床也纳入睡眠障碍中，在临床上被称为发作性睡病： 第三类是不正确的睡眠形式，如打呼噜、呼吸暂停、梦惊、惊跳、梦游和莫名其妙夜醒等。